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Datos de la institución o médico

Cédula o Nit (Obligatorio)

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Institución o Médico

Especialidad

Fecha de cumpleaños

Dirección

Número de consultorio

Teléfono fijo

Extensión

Celular

¿Comprador o formulador? (Obligatorio)

Comprador

Formulador

Ambos

DETALLES

Descripción visita (Obligatorio)

Escribe lo que sucedió en tu visita.

Requerimientos (PQR) (Obligatorio)

Escribe lo que la institución o médico solicita.

🤳 Soportes de visita (Obligatorio)

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